醫(yī)院感控管理的“信息化之眼”

　對于感控人員來說，掌握醫(yī)院所有的感染潛在風(fēng)險幾乎不可能。幸好，我們有強(qiáng)大的信息化工具。雖然和與醫(yī)療相關(guān)的大部分應(yīng)用相比，感控的信息化之路起步較晚，但它仍然在感控形式的不斷變革中起到了推波助瀾的作用。信息化工具可以成為感控人員的第三只眼，深入到臨床的每一個環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。

　　如何恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用信息網(wǎng)絡(luò)工具，如何獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源，又如何科學(xué)有效地利用信息?這是對信息網(wǎng)絡(luò)時代醫(yī)院感控的新挑戰(zhàn)。

功能定位共識

　　作為全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)的落戶地，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(下稱“湘雅醫(yī)院”)在感控信息化方面的探索居于全國領(lǐng)先地位。1991年，他們就合作開發(fā)了“醫(yī)院感染監(jiān)測軟件”，隨后又上線了“抗菌藥物專家處方系統(tǒng)”以及“外科手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測軟件”。經(jīng)過十年的探索，湘雅醫(yī)院擁有了一整套相對完整的感控信息系統(tǒng)，其中包括基于網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸?shù)尼t(yī)院感染監(jiān)測直報系統(tǒng)、基于web的醫(yī)院感染專職人員網(wǎng)上辦公系統(tǒng)，以及基于HIS、CIS、LIS等系統(tǒng)的醫(yī)院感染實時管理企業(yè)版。

　　與湘雅醫(yī)院感控信息系統(tǒng)的縱向拓展不同，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(下稱“中山醫(yī)院”)感控信息系統(tǒng)的開發(fā)思路則是一個由點到線，再由線到面、輻射式嵌入醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的過程。

　　“與一些醫(yī)院相對獨立的感控信息系統(tǒng)不同，我們是將所有的感控功能需求分散在醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的各個節(jié)點上，各個擊破，逐步形成相對完整的功能，滿足醫(yī)院感控的需求。每增加一個功能，我們都希望先在某一個病區(qū)試推行，從而驗證該功能具有平行的可推行性。”中山醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心主任陰憶青告訴記者，“中山醫(yī)院信息系統(tǒng)的所有應(yīng)用軟件都是整合在一個平臺上的。感控是醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的一部分。所以，在感控科提出需求之前，我們就已經(jīng)進(jìn)行部分的思考和嘗試，并進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)儲備。毫無疑問，這種開發(fā)模式在技術(shù)上也是一種挑戰(zhàn)。”

　　由于獨立開發(fā)需要醫(yī)院信息科擁有很強(qiáng)的技術(shù)能力和比較充足的人員配備，而合作開發(fā)又面臨高昂的信息溝通以及開發(fā)成本的困擾，因此不少醫(yī)院選擇使用相對成熟的商業(yè)軟件。也有部分省市在質(zhì)控等部門的統(tǒng)一調(diào)度下安裝了統(tǒng)一的感控軟件。

　　目前，雖然各家醫(yī)院感控系統(tǒng)在功能層次上各不相同，但業(yè)內(nèi)對于感控信息系統(tǒng)的整體功能有了較為清晰的共識，即通過臨床醫(yī)護(hù)人員主動報告感染病例，以及從電子病歷數(shù)據(jù)庫中篩選疑似感染病例和高危人群，獲得監(jiān)控目標(biāo)，并通過一定的干預(yù)措施對特定目標(biāo)實施干預(yù)。一個較為理想的感控信息系統(tǒng)應(yīng)該包含疑似感染病例搜索、高危因素監(jiān)測、過程監(jiān)控與干預(yù)等功能模塊(見圖)。

　　“現(xiàn)在很多感控信息系統(tǒng)將功能集中在危險因素的篩選上，這對于我們來說當(dāng)然是有價值的，但是我們更希望能夠在信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置一些干預(yù)措施。”國內(nèi)感控專家、中山醫(yī)院感染管理科主任胡必杰告訴記者。

　　“所以我們嘗試著將一些針對感染的干預(yù)措施嵌入到臨床路徑中去，這樣就能在時間規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。”陰憶青說，“比如發(fā)現(xiàn)感染病例之后，系統(tǒng)會建議醫(yī)生給患者做微生物培養(yǎng)，如果培養(yǎng)結(jié)果呈陽性加做藥敏試驗，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的抗生素，而不是直接憑經(jīng)驗把廣譜抗生素‘砸’下去。除此之外，我們還希望在發(fā)現(xiàn)感染病例之后，在系統(tǒng)里規(guī)范下一步的操作流程，通過一段時間的感染率監(jiān)測，了解這些干預(yù)措施在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的價值。”

數(shù)據(jù)源搜集難題

　　對于任何一個信息系統(tǒng)，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)源都攸關(guān)成敗，感控系統(tǒng)也不例外。

　　“目前我們的信息系統(tǒng)對危險因素的收集通過兩種方式，一是醫(yī)生或者護(hù)士填寫感染病例報告，二是系統(tǒng)自動從HIS、LIS等系統(tǒng)中篩選疑似或者高危病例。系統(tǒng)數(shù)據(jù)的可靠性是個很大的問題。你必須保證醫(yī)生和護(hù)士輸入的信息是準(zhǔn)確的，而這其實很難。”湘雅醫(yī)院感染控制中心主任吳安華告訴記者。

　　“決定一套信息系統(tǒng)能否成功使用的一個關(guān)鍵因素是，降低輸入強(qiáng)度。”陰憶青表示，“以填寫感染病例報告為例，早這項工作是由醫(yī)生來做的，但是后來醫(yī)生的依從性越來越差，改由病房的感控護(hù)士完成。即便如此，填報的例數(shù)也非常少。所以我們在信息系統(tǒng)里進(jìn)行了一些關(guān)聯(lián)，以自動獲取一些患者的資料，而不需要臨床人員重新輸入。這樣，他們輸入的強(qiáng)度就降低了，依從性隨之上升。但辦法不能一蹴而就，我們還需要不斷地改進(jìn)。現(xiàn)在我們正在普外科試點漏報誤報監(jiān)督機(jī)制，將感染病例的漏報和誤報納入臨床質(zhì)量的績效體系，以促進(jìn)報告水平的不斷提高。”

　　除了重視數(shù)據(jù)源的質(zhì)量之外，如何科學(xué)有效地處理信息系統(tǒng)輸出的數(shù)據(jù)，也是應(yīng)用的難點之一。“信息系統(tǒng)很容易給人一種錯覺，以為有了這個大網(wǎng)做篩查就萬事大吉了。”北京協(xié)和醫(yī)院感染管理辦公室主任馬小軍告訴記者，“現(xiàn)實情況恰恰相反，感控科需要做的事情比以前更多了，因為通過信息系統(tǒng)覆蓋到的危險因素大大增加了。”

　　因此，感控信息系統(tǒng)對感控人員的工作方式的改變不是將他們束縛在電腦前，而是讓他們帶著更清晰的目標(biāo)更多地深入臨床。

　　對于篩選出來的高危人群，一般情況下，感控專業(yè)部門會選擇其中危險因素比較高的病例給予干預(yù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何有效地預(yù)防。

　　除了院內(nèi)的感控信息系統(tǒng)之外，往往還需要全國性的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分享、分析，從而提升各家醫(yī)院的整體感控水平。在衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導(dǎo)下，我國1986年就成立了全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，當(dāng)時有9省(市)16所醫(yī)院參加。1990年，監(jiān)控網(wǎng)擴(kuò)大到全國28個省、市、自治區(qū)的103所醫(yī)院;1994年擴(kuò)大到134所醫(yī)院，并于1998年起委托湘雅醫(yī)院全面負(fù)責(zé)。

　　加入監(jiān)控網(wǎng)的醫(yī)院需要每月上報醫(yī)院的感染數(shù)據(jù)，除此之外，如今還需要開展每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查。而這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性如何，價值和意義在哪里，卻有待進(jìn)一步探討。

　　世界衛(wèi)生組織2002年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在由其資助的14個國家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示：平均8.7%的住院患者發(fā)生了感染。參與調(diào)查的醫(yī)院代表了4個WHO區(qū)域(歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋)。醫(yī)院感染發(fā)生率高地區(qū)的是東地中海和東南亞區(qū)域(分別為11.8%和10.0%)，歐洲和西太平洋區(qū)域分別為7.7%和9.0%。

　　據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，發(fā)展中國家的醫(yī)院感染現(xiàn)患率至少為發(fā)達(dá)國家的兩倍。然而，我國2003年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，我國的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.22%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，與部分發(fā)達(dá)國家5.1%的現(xiàn)患率水平接近。然而，業(yè)內(nèi)普遍承認(rèn)，中國大陸的感控水平與發(fā)達(dá)國家相比，相距甚遠(yuǎn)。

　　造成監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際情況相去甚遠(yuǎn)的原因有多種，有各家醫(yī)院在具體操作中存在的技術(shù)問題，也有意識層面的不重視。“我們醫(yī)院以前參加全國監(jiān)控網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報，但是現(xiàn)在已經(jīng)基本不做了。每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查費用要向醫(yī)院特別申請，而且在組織實施上確實也有很多現(xiàn)實的困難，我們對自己的數(shù)據(jù)也沒有信心。這樣的監(jiān)測已經(jīng)完全失去了意義。”一位二級醫(yī)院的感控人員無奈表示。

　　“其實，現(xiàn)在很多數(shù)據(jù)我們自己都是不相信的。”馬小軍告訴記者，“美國NHSN的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)包括211家醫(yī)院。醫(yī)院要想加入監(jiān)測網(wǎng)必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，還需要通過3個月的試用期，在數(shù)據(jù)采集上有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和操作方法的指導(dǎo)，所以他們的數(shù)據(jù)是可信的。”

　　除了監(jiān)測數(shù)據(jù)缺乏可信度之外，中國的醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)也并沒有向入網(wǎng)的醫(yī)院提供有指導(dǎo)價值的反饋。

　　世界衛(wèi)生組織《醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制實用指南》指出，地區(qū)性或者全國性的醫(yī)院感染監(jiān)測應(yīng)在保密的基礎(chǔ)上，與網(wǎng)上類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享監(jiān)測資料，相互比較，以便制定標(biāo)準(zhǔn)和了解趨勢。

　　這種做法的優(yōu)勢在于，可以為入網(wǎng)醫(yī)院提供技術(shù)和方法邏輯學(xué)支持、強(qiáng)化現(xiàn)行準(zhǔn)則和臨床實踐的執(zhí)行、促進(jìn)監(jiān)測經(jīng)驗和方法交流、加強(qiáng)流行病學(xué)研究，包括干預(yù)措施效果分析、幫助國家或州評估國家和國際資源的分配。重要的是，采用標(biāo)準(zhǔn)方法和調(diào)整率，進(jìn)行醫(yī)院間比較，讓各家醫(yī)院對自己的感控水平有正確的定位。

　　“美國NHSN會對監(jiān)測的數(shù)據(jù)做翔實的解讀，更重要的是列出感染發(fā)生率的百分位數(shù)的數(shù)據(jù)矩陣。醫(yī)院就可以將各種感染專率與同行進(jìn)行比較，從而發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。而中國現(xiàn)在正是缺少這種客觀的對比數(shù)據(jù)。北京協(xié)和醫(yī)院現(xiàn)在的做法是，拿自己的數(shù)據(jù)對比NHSN的結(jié)果。”馬小軍表示。

　　由于缺少溝通和反饋，入網(wǎng)醫(yī)院在數(shù)據(jù)上報上也缺乏積極性，每季度的監(jiān)控信息也需要有償訂閱。“我們希望加入監(jiān)測網(wǎng)能夠?qū)︶t(yī)院的感控工作有所幫助，但是就目前來看，我們上報的數(shù)據(jù)得不到什么反饋，醫(yī)院對監(jiān)控網(wǎng)的重視度也每況愈下。”一位二級醫(yī)院的感控人員告訴記者。