兩個變化
●城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的大病互助險報銷比例由75%增加為77%
●“門檻費”不再納入報銷支付范圍
兩個新增
●基本醫(yī)療保險實行按病種定額結(jié)算辦法規(guī)定的標準執(zhí)行
●一個自然年度內(nèi),對與單位解除勞動關系后,以住院統(tǒng)籌方式繼續(xù)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員,在4個月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的同時自愿接續(xù)大病互助險的,應一次性補足當年度需繳納大病醫(yī)療互助補充保險費,補繳后連續(xù)享受大病互助險待遇
從5月1日起,大病醫(yī)療互助補充保險政策將有所調(diào)整:報銷比例由原來的75%提高至77%,同時,基本醫(yī)療保險的起付標準,即“門檻費”不再納入報銷支付范疇。市人力資源和社會保障局、市醫(yī)保局昨日(17日)召開新聞發(fā)布會,對外宣稱,去年4月1日起啟動實施的《成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法》將從5月1日起進行調(diào)整和完善。
調(diào)整:主要有兩個變化和兩個新增
“此次調(diào)整完善的政策,主要有兩個變化和兩個新增。”市醫(yī)保局副局長徐洪高表示,兩個變化主要是,將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的大病互助險報銷比例由75%增加為77%;而“門檻費”則不再納入支付范圍。兩個新增主要包括,基本醫(yī)療保險實行按病種定額結(jié)算辦法規(guī)定的標準執(zhí)行;其次,一個自然年度內(nèi),對與單位解除勞動關系后,以住院統(tǒng)籌方式繼續(xù)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員,在4個月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的同時自愿接續(xù)大病互助險的,應一次性補足當年度需繳納大病醫(yī)療互助補充保險費,補繳后連續(xù)享受大病互助險待遇。一次性補繳費用的計算公式為:以上一年度成都市職工月平均工資的80%為繳費基數(shù),1%的繳費率確定的月繳費標準,乘以當年度余下月數(shù)。
背景:“小病住院”情況有所增加
為什么執(zhí)行才一年零一個月的政策,這么快又要進行調(diào)整?同時還取消了“門檻費”的報銷?
“在政策運行的一年中,我們監(jiān)管、調(diào)查后發(fā)現(xiàn),因為起付標準過低,部分參保人員進行逆向選擇,導致住院率上升、醫(yī)療費用不合理增長,有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源過度被利用,讓絕大多數(shù)參保人員的利益受到損害。”徐洪高表示,由于“門檻費”可以享受75%的報銷,讓“小病住院”的情況越來越多,這直接導致了許多醫(yī)院的病床“一床難求”,不但浪費資源,還讓確實需要住院的病人難以及時接受治療。
徐洪高說,去年實施《成都市大病互助醫(yī)療補充保險辦法》,目的是為了減輕參保人員因患大病、慢性病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費用負擔,解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題。據(jù)統(tǒng)計,從去年4月開始,參保人員次均住院醫(yī)療費報銷比例與前年同期相比增加了12%以上,醫(yī)療負擔得以有效減輕。不過,統(tǒng)計數(shù)據(jù)也同時顯示,各醫(yī)院住院率由以前的12%上升到18%,增加了6%。
調(diào)查:床位長期飽和 30%可門診治療
情況是否真如醫(yī)保局所說?為此,記者走訪了多家醫(yī)院。
在新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心,副主任羅紅艷直言不諱地表示,從去年4月份開始,他們醫(yī)院的住院病人有較大幅度的增加,致使病床長期處于飽和狀態(tài)。“其實,并不是的病人都需要住院,這里面有30%的人是可以在門診解決的。”羅紅艷舉例說,一位患了上呼吸道感染的患者,正常情況下在門診輸3天液就能治愈,患者為此要支付300元左右。但有了大病互助險,這位患者多數(shù)情況下就會選擇住院,因為“門檻費”可以報銷,算下來,也許他還花不到300元。 羅紅艷說,去年七、八月份的時候,她所在的醫(yī)院住院率一度高達120%。“為此我們增加了不少床位,這在往年是不可思議的。”據(jù)了解,現(xiàn)在,新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有74張病床,比去年上半年增加了14張。羅紅艷建議,為了更合理地利用醫(yī)療資源,應對病源人群進行分流,實行“門診統(tǒng)籌”。“我認為,800元的三甲醫(yī)院‘門檻費’和200元的社區(qū)醫(yī)院‘門檻費’都不應取消,這樣患者可以根據(jù)自身需要,小病和中病選擇在社區(qū)醫(yī)院治療,大病和疑難病選擇在三甲醫(yī)院治療,這樣就可以保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用在需要的人群上。” 在川大華西附二院和市二醫(yī)院,盡管住院病人猛增的情況不太明顯,但過道里擺床位、“小病住院”的現(xiàn)象還是存在。“一些病人本來不需要住院,我們也勸他可以通過門診治療,可是有些病人就是不同意,我們還遇到過為此吵架的病人。”一位醫(yī)生表示,類似他們醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院,一直以來住院病人都很多,床位長期緊張,所以“激增”的情況并不明顯,對于那些不需要住院治療的病人,他們也會極力勸阻,希望他們“騰出”更多資源給確有需要的病人。
建議:降低門診費用 加強基金監(jiān)管
除了記者了解到的情況外,一些人大代表、政協(xié)委員在平日的調(diào)研中也注意到了這樣的現(xiàn)象。
市政協(xié)委員鐘鋰告訴記者,大病互助醫(yī)療保險實施后,老百姓掏出來看病的錢少了,一定程度上解決了“看病貴”,但也正是由于政策的不盡完善,讓一些不法醫(yī)院、病人鉆了空子,造成了有限醫(yī)療資源沒有得到充分發(fā)揮。為此,他和其他代表、委員也曾經(jīng)提出過建議:提高報銷比例和“門檻費”的自付比例。“看到市醫(yī)保局這么快就作出完善和調(diào)整,我很高興,希望新政策能讓更多參保人員得到實惠。”
而市政協(xié)委員聶淼鑫也提出了自己的建議。他認為,除了住院“門檻”太低以外,“門診”的不完善、報銷太少也是導致“小病住院”的原因之一。“如果能降低門診的看病費用,相信很多老百姓還是愿意回家住而非住進醫(yī)院。”對于這個問題,市人力資源和社會保障局有關負責人表示,目前我市正在研究“門診統(tǒng)籌”的實施意見,預計今年年內(nèi),門診看病麻煩的問題將得到一定緩解。
此外,鐘鋰還建議,應加大對社?;鸬谋O(jiān)管,將有限的資金用在刀刃上,對于查實濫用、套用社?;鸬尼t(yī)院和患者,都應加大處罰力度。“10倍、100倍,甚至取消醫(yī)保資格。只有提高違法成本,才能讓他們不敢鋌而走險。”記者了解到,單位或個人騙取醫(yī)療保險基金支出的,不僅要被責令退還,還將被處以騙取金額1-3倍的罰款,情節(jié)嚴重的,取消其定點資格。市民可以通過撥打87706967對騙取社?;鸬男袨檫M行舉報,舉報屬實者將獲得數(shù)千元獎勵。(記者 裴睿)