高頻震蕩通氣治療新生兒氣漏并呼吸衰竭的效果

作者：楊斌,趙霞    作者單位：(1 福建省婦幼保健院新生兒科，福建 福州 350001; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

【摘要】  目的 探討高頻震蕩通氣(HFO)治療新生兒氣漏并呼吸衰竭的效果。方法 重癥氣漏并呼吸衰竭新生兒38例, 15例常頻通氣(CMV)治療， 23例高頻震蕩通氣(HFO)治療，觀察HFO組治療前后吸入氧濃度(FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)(OI)的變化及臨床療效，并與CMV組機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較。結(jié)果 HFO組病情均于24 h內(nèi)明顯改善，短時間內(nèi)氣漏消失，無1例行胸腔穿刺或閉式引流;FiO2、PaO2、PaCO2及OI與治療前比較差異有顯著性(F=68.872～362.767，q=5.451～36.262,P<0.01);HFO組治療后12、24 h的FiO2及OI值與治療1、2 h時比較，差異均有極顯著意義(q=4.859～29.982,P<0.01)。HFO組機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)于 CMV組，差異有顯著意義(t=6.770～11.181,P<0.01)。結(jié)論 HFO治療新生兒嚴(yán)重氣漏并呼吸衰竭的療效顯著，副作用少。

【關(guān)鍵詞】  胸壁震蕩通氣;氣漏;呼吸功能不全;嬰兒,新生

EFFECT OF HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION IN THE TREATMENT OF NEONATES WITH AIRLEAK AND RESPIRATORY FAILURE YANG BIN, ZHAO XIA (Department of Neonatology, Fujian Maternal and Child Health Hospital, Fuzhou 350001, China); [ABSTRACT] ob[x]jective To evaluate the efficacy and safety of high frequency oscillatory ventilation (HFOV) for neonates with airleak and respiratory failure (RF). Methods Thirtyeight infants with severe airleak and RF were enrolled, of whom, 15 were treated with CMV and 23 with HFOV. The FiO2, PaO2, PaCO2 and OI, before and after treatment of HFOV or CMV, were observed, and clinical effects, ventilation time, hospital stay and cost spent were compared. Results The patients’ condition in HFOV group significantly improved within 24 hours, and airleak disappeared in short time without thoracentesis or closed drainage. Compared with before therapy, the difference was significant after treatment in terms of FiO2, PaO2, PaCO2, and OI (F=68.872-362.767;q=5.451-36.262;P<0.01). In HFOV group, the differences between the value of FiO2, OI after 12and 24hour therapy and 1and 2hour therapy were significant (q=4.859-29.982,P<0.01). The HFOV was superior to CMV in terms of mechanicalventilation time, hospital stay and medical cost (t=6.770-11.181,P<0.01). Conclusion HFOV is notably effective and less sideeffect in the treatment of neonate with severe airleak and respiratory failure.

　　[KEY WORDS] Oscillatory ventilation of chest wall; Airleak; Respiratory insufficiency; Infant, newborn

　　近年來由于新生兒窒息復(fù)蘇的開展，機(jī)械通氣治療的廣泛使用，使重危病兒得到及時救治，但其并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中氣漏是嚴(yán)重的、急性的、并可能迅速危及生命的并發(fā)癥。2006年6月～2008年10月，我院對氣漏并呼吸衰竭新生兒采用高頻震蕩通氣(HFO)治療，并取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　氣漏并呼吸衰竭新生兒38例，男29例，女9例;發(fā)病日齡為0.5～28.0 h，平均為5.0 h;足月兒 30例，早產(chǎn)兒8 例。根據(jù)初通氣模式分為HFO組23例，常頻通氣(CMV)組15例。原發(fā)病為胎糞吸入綜合征(MAS)26例，肺透明膜病(HMD)5例，肺炎7例。所有病兒均符合新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組性別、胎齡、體質(zhì)量、原發(fā)病及機(jī)械通氣前氧合指數(shù)(OI)比較差異無顯著意義(P>0.05)。見表1。

　　1.2 治療方法

　　所有病兒入院后均常規(guī)行保暖、吸氧、抗感染、應(yīng)用血管活性藥物、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。CMV組給予CMV治療。HFO組給予HFO治療。HFO組HFO治療方法如下：啟動HFO，頻率調(diào)至8～10 Hz， 吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)0.60，平均氣道壓(MAP) 0.784 kPa，增加振幅，以看到病兒胸廓有較明顯振動為度。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整振幅和MAP及FiO2，使血氧飽和度(SaO2)達(dá)0.88～0.95，動脈血氧分壓(PaO2)達(dá)6.66～10.66 kPa,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)達(dá) 4.66～7.33 kPa。HFO的頻率基本保持不變。分別于HFO治療1、2、12、24及48 h攝X線胸片，待氣漏改善逐漸下調(diào)FiO2至0.60以下，MAP降至0.539～0.784 kPa，直到撤機(jī)。在應(yīng)用呼吸機(jī)治療過程中，持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、脈搏等。血?dú)夥治鲩_始時每2 h監(jiān)測1次，病情穩(wěn)定后4～8 h監(jiān)測 1次，以后逐漸減少，但每天不少于2次。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　治療過程中觀察HFO組FiO2、PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)(OI)的變化及臨床療效。比較兩組的機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用。

　　1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

　　當(dāng)FiO2≥0.80，SaO2仍不能穩(wěn)定在0.88以上者，或治療后胸部X線片示氣漏加重或需胸腔閉式引流者為無效;氣漏減輕或消失者為有效。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS 11.5及PPMS 1.5[2]統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析。

　　2 結(jié) 果

        HFO組治療后各時間點(diǎn)各指標(biāo)與治療前相比較，差異均有顯著意義(F=68.872～362.767，q=5.451～36.262,P<0.01);治療12、24 h后FiO2及OI與治療1、2 h時比較差異有顯著性(q=4.859～29.982,P<0.01)。見表2。兩組機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用比較差異有顯著性(t=6.770～11.181,P<0.01)。見表3。CMV組8例病兒治療過程中胸部X線攝片示氣漏加重，改HFO治療后治愈;2例做胸腔閉式引流后治愈;3例氣漏自然消失。兩組均未發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良;所有病兒出院前均做顱腦MRI或CT或顱腦B超檢查，無1例病兒發(fā)生腦室內(nèi)出血?！”? 兩組性別、胎齡、體質(zhì)量、原發(fā)病及OI比較組別n性別(例)男女胎齡表2 HFO治療前后FiO2、PaO2、PaCO2及OI的變化表3 兩組機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)組別n機(jī)械通氣時間

　　3 討 論

　　氣漏是可能迅速危及新生兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要發(fā)病機(jī)制為肺組織病變非均質(zhì)性，同時存在著陷閉區(qū)、正常區(qū)，機(jī)械通氣時，陷閉區(qū)肺泡在吸氣壓的作用下張開，而呼氣期肺泡再次陷閉;肺泡在張開、陷閉過程中產(chǎn)生周期性的剪切力，導(dǎo)致肺泡嚴(yán)重?fù)p傷。另外，非均質(zhì)性病變，使部分肺泡過度通氣，部分肺泡通氣不足，由此而產(chǎn)生的氣壓傷和容積傷，也是氣漏發(fā)生的主要原因[3];同時，救治人員的救治技術(shù)不熟練、不規(guī)范以及目前窒息復(fù)蘇普遍采用的自動充氣式氣囊，也是重要的原因之一。多見于窒息復(fù)蘇、胎糞吸入綜合征、肺透明膜病和肺炎而需要短暫或持續(xù)正壓通氣的病兒[4]。本組MAS、HMD、肺炎病兒，均有窒息復(fù)蘇和(或)正壓通氣史;部分病兒病史反映出窒息復(fù)蘇不規(guī)范、不熟練，機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)?shù)膯栴}。研究顯示，PEEP對機(jī)械通氣的肺具有保護(hù)作用，而自動充氣式氣囊不能形成有效的PEEP和持續(xù)氣流[5]，導(dǎo)致復(fù)蘇過程中呼氣末肺泡再次陷閉，陷閉的肺泡復(fù)張又需更高的壓力，從而產(chǎn)生剪切力，造成肺的氣壓傷和容積傷。氣流充氣式氣囊或T組合呼吸器，有持續(xù)氣流、壓力控制和可調(diào)節(jié)的有效的PEEP[5]， 因此窒息復(fù)蘇過程中應(yīng)考慮適當(dāng)減少自動充氣式氣囊的應(yīng)用。黃建亭等[6]采用肺保護(hù)性通氣策略，如足夠大的PEEP、限制潮氣量和允許性高碳酸血癥，使肺損傷的發(fā)生率明顯下降。而HFO可以實施機(jī)械通氣中所有保護(hù)性肺通氣策略[3]。CLARK等[7]較早提出對CMV治療不能改善氧合指數(shù)者可選用HFV治療，戎群芳等[8]認(rèn)為在CMV治療過程中出現(xiàn)FiO2≥0.8,MAP≥1 kPa持續(xù)2 h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在0.90以上;胸部X線片示氣漏;持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機(jī)時改用HFO治療效果顯著。齊魯醫(yī)學(xué)雜志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6HFO應(yīng)用以來，由于其高頻率、低潮氣量、低壓通氣，雙向氣道壓力、吸氣和呼氣均主動的特點(diǎn)，從而使氣體運(yùn)輸分布均勻，肺內(nèi)滯留少，肺損傷少，可大限度避免氣壓傷并將肺內(nèi)的CO2迅速排出體外，同時將新鮮氣體送人體內(nèi);使肺組織的氣體交換更加迅速有效，提高氧合，促進(jìn)CO2的排除和氣漏的改善[10]。且由于HFO的工作頻率與人體的自然頻率處于兩個不同的頻率范圍，相互之間的影響極小，不影響病兒的自主呼吸，不會出現(xiàn)人機(jī)對抗的問題[3,9]，有效地降低了機(jī)械通氣所引起的肺損傷，使本來已有的肺損傷得到了較好的恢復(fù)和治療，對氣漏的治療十分有效。由于其可在較低的FiO2和MAP下進(jìn)行有效的氣體交換，從而避免了再發(fā)氣壓傷以及高濃度氧所致的后遺癥,如支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等。本組HFO治療后，F(xiàn)iO2、OI、PaCO2及PaO2在HFO后1 h就明顯改善，各時間點(diǎn)與治療前相比，差異均有顯著性;FiO2、OI以后繼續(xù)好轉(zhuǎn)， PaO2和 PaCO2治療后穩(wěn)定，無低碳酸血癥發(fā)生;治療12～24 h氣漏明顯改善，48 h之內(nèi)基本吸收，機(jī)械通氣時間、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用低于CMV組,顯示出良好的治療效果。

　　總之，雖然目前國內(nèi)新生兒醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但防治重癥氣漏仍是一個重要的課題。HFO在新生兒氣漏中的應(yīng)用逐漸增多，其臨床療效已得到肯定，但其適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)仍有爭議。但對于重癥肺氣漏并呼吸衰竭的病兒，提倡早期使用HFO治療。

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