醫(yī)改方向盤調(diào)正了還要看車怎么開？

自2005年7月本報(bào)一篇“中國醫(yī)改基本不成功”的報(bào)道引發(fā)全民大討論以來，爭論多年的醫(yī)改方案終于塵埃落定。近日，本報(bào)社調(diào)中心聯(lián)合新浪網(wǎng)對(duì)3718名公眾進(jìn)行的調(diào)查表明，絕大多數(shù)人(占94.9%)贊成公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，看來這的確是一個(gè)順應(yīng)民意之舉。 

　　關(guān)于醫(yī)療服務(wù)政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)，醫(yī)療界和經(jīng)濟(jì)學(xué)界之間一直爭論激烈。20年前，衛(wèi)生部高層提出的“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，被認(rèn)為是中國醫(yī)療市場化的信號(hào)之一。但是，今天的中國醫(yī)改卻被“陷入怪圈”——市場化沒有帶來醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，卻導(dǎo)致了公眾看病難和看病貴。  

　　對(duì)此方向性之爭，終以官方的明確表態(tài)而有了定論。1月8日召開的2008年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，國務(wù)院副總理吳儀表示，衛(wèi)生是公益性事業(yè)，不能照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和做法。衛(wèi)生部長陳竺也明確表態(tài)，衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)。  

　　數(shù)據(jù)顯示，我國有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。近年來，我國衛(wèi)生費(fèi)用占政府支出的比例不斷下降。1978年全國衛(wèi)生總費(fèi)用中來自政府預(yù)算的比例為 32.16%，到1996年卻下降為17.04%。1997年后這一比例進(jìn)一步降低，直到2004年才重新達(dá)到17.04%的水平。  

　　2003年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國家的較高水平，但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個(gè)人支付。而在歐洲國家如德國，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國家負(fù)擔(dān)。  

　　政府投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院趨利行為增多。許多醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，下?lián)苋蝿?wù)到各科室，醫(yī)生普遍開大處方，普通一個(gè)小感冒不花幾百元下不來，甚至還出現(xiàn)了“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)的個(gè)案。  

　　2008年醫(yī)改新方案強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，從民調(diào)高達(dá)94.9%的贊成率來看，大方向是真找對(duì)了，但在“公益性”的具體落實(shí)上分歧還不小。比如，該不該建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，50.2%的人認(rèn)為“應(yīng)該城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，有49.8%的人主張“應(yīng)該有所差異”，雙方基本勢均力敵。

　　現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在兩極分化，醫(yī)療資源過于向城鎮(zhèn)傾斜，向政府部門、國有企事業(yè)單位傾斜，公平性飽受詬病。2000年6月，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國位居倒數(shù)第四位，其中城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”政策是其主要的原因。有數(shù)據(jù)顯示，目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約只有1億人，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，這一比例僅為10%左右。大部分農(nóng)民被排除在了國家醫(yī)療保障體系之外。 

　　新的醫(yī)改方案肯定要改變這種不公平的取向，但這是否就意味著實(shí)行城鄉(xiāng)完全相同的體制呢？有人認(rèn)為，城鄉(xiāng)差異不可忽視，“全民同保”不切實(shí)際，應(yīng)在農(nóng)村普遍實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，兩種方式并舉，對(duì)中國老百姓提供基本醫(yī)療保障。  

　　也有人認(rèn)為城鄉(xiāng)分開考慮的模式，是沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政策思路，在人口流動(dòng)日益頻繁，城市化進(jìn)程不斷加快的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)新農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)。也是，你想一個(gè)在城市打工的農(nóng)民得了病，能花幾百塊錢的路費(fèi)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)治嗎？追根究底，是否建立全民醫(yī)保，不是錢的問題，而是公民權(quán)利平等的問題。  

　　此次醫(yī)改新方案強(qiáng)調(diào)要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”還關(guān)系到另一個(gè)話題：在目前財(cái)力有限的條件下，究竟應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保小病還是保大?。扛鞣綄＜覍?duì)此意見不一。北大、國研中心和衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)均支持“保小病”，即保“基本醫(yī)療”；清華、北師大等機(jī)構(gòu)則紛紛主張“保大病”。“保小病”的理由是，有些疾病早期診斷、早期治療可能費(fèi)用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更高；主張“保大病”者卻認(rèn)為，小病費(fèi)用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費(fèi)用往往超出個(gè)人能力，需社會(huì)統(tǒng)籌，互助共濟(jì)。  

　　對(duì)此爭論，新醫(yī)改方案態(tài)度明確，從重點(diǎn)“保大病”起步，逐步向門診小病延伸。調(diào)查顯示，這也符合大多數(shù)人(81.2%)的看法。  

　　隨著政府投入加大，醫(yī)院回歸公益性，“看病貴”的問題可能會(huì)逐步得到解決。那么，“看病難”呢？現(xiàn)狀是，城市大醫(yī)院病患通宵排隊(duì)，一號(hào)難求，小醫(yī)院卻門可羅雀，農(nóng)村則缺醫(yī)少藥，百姓對(duì)此怨聲載道。針對(duì)這種現(xiàn)象，醫(yī)改新方案有針對(duì)性地提出，要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。  

　　調(diào)查中，這一舉措也贏得了85.8%的人贊同，但也有人擔(dān)憂，社區(qū)醫(yī)院等要真正起到緩解“看病難”的作用，仍有諸多瓶頸，比如人才問題，需要醫(yī)改方案進(jìn)一步出臺(tái)包括社區(qū)醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制在內(nèi)的一系列配套措施。