“醫(yī)療增收凜冬驟降” 醫(yī)院績(jī)效如何破冰求變？

"醫(yī)療增收凜冬驟降" 醫(yī)院績(jī)效如何破冰求變？

秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人/譽(yù)方智數(shù)首席顧問(wèn)

提示：隨著"三個(gè)全覆蓋"的外部環(huán)境巨變，醫(yī)院增收遇到"天花板"瓶頸，醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效期望值依然強(qiáng)勁，現(xiàn)行激勵(lì)導(dǎo)向粗放式發(fā)展的績(jī)效核算方式面臨極大挑戰(zhàn)，醫(yī)院績(jī)效必然與時(shí)俱進(jìn)發(fā)生巨變，實(shí)現(xiàn)"三大轉(zhuǎn)變"。

隨著DRG/DIP今年的全覆蓋以及省內(nèi)異地醫(yī)保納入其中，醫(yī)保支付"縮水"控費(fèi)力度前所未有；三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)五年全覆蓋，2027年醫(yī)共體全覆蓋以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)技檢查互認(rèn)全面推行；特別是經(jīng)濟(jì)下行下醫(yī)療消費(fèi)降級(jí)，都將對(duì)醫(yī)院增收產(chǎn)生重大沖擊，"醫(yī)療收入增幅" 遇冷，醫(yī)院增收遇到了"天花板"瓶頸，政策推動(dòng)醫(yī)院工資總額預(yù)算管控下基本穩(wěn)定工資占比提升，績(jī)效工資占比下降，績(jī)效工資總額預(yù)算增量遇到難點(diǎn)，現(xiàn)行激勵(lì)導(dǎo)向"多做項(xiàng)目多收入多得"的績(jī)效核算方式面臨巨大極大挑戰(zhàn)，醫(yī)院績(jī)效必然與時(shí)俱進(jìn)發(fā)生巨變，實(shí)現(xiàn)"結(jié)果核算向過(guò)程管理激勵(lì)轉(zhuǎn)變、收入驅(qū)動(dòng)向成本驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變、單一經(jīng)濟(jì)價(jià)值激勵(lì)向符合多維價(jià)值激勵(lì)轉(zhuǎn)變"三大轉(zhuǎn)變。

一、醫(yī)療增收遇冷背景下績(jī)效降幅及停發(fā)現(xiàn)象十大誘因剖析

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨醫(yī)療收入增速放緩與績(jī)效水平下滑的雙重壓力十大核心。

1. 宏觀經(jīng)濟(jì)承壓催生醫(yī)療消費(fèi)降級(jí)：受整體經(jīng)濟(jì)增速放緩影響，居民醫(yī)療支出呈現(xiàn)消費(fèi)降級(jí)特征，延遲就醫(yī)現(xiàn)象增加，直接導(dǎo)致醫(yī)療收入增速進(jìn)入平臺(tái)期或負(fù)增長(zhǎng)區(qū)間。

2. 集采政策沖擊藥品耗材收益結(jié)構(gòu)：高值耗材與藥品集中帶量采購(gòu)常態(tài)化推進(jìn)，虛高價(jià)格空間大幅壓縮，既削弱醫(yī)療收入增長(zhǎng)動(dòng)能，更深刻影響醫(yī)務(wù)人員"社會(huì)補(bǔ)償待遇"體系，倒逼醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效分配的敏感度提升。

3. 門(mén)診統(tǒng)籌改革重構(gòu)就醫(yī)行為模式：醫(yī)保支付制度改革縱深推進(jìn)，門(mén)診共濟(jì)保障制度全面實(shí)施，促使原有住院需求向門(mén)診轉(zhuǎn)移。由于門(mén)診次均費(fèi)用低于住院，結(jié)構(gòu)性調(diào)整客觀上抑制了醫(yī)療收入增速。

4. 價(jià)格調(diào)整倒逼服務(wù)能力升級(jí)：新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案實(shí)施，調(diào)升臨床技術(shù)服務(wù)價(jià)值，調(diào)降醫(yī)技檢查項(xiàng)目定價(jià)。對(duì)于學(xué)科建設(shè)相對(duì)滯后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查收入降幅遠(yuǎn)超技術(shù)服務(wù)提價(jià)空間，形成收入增長(zhǎng)阻滯效應(yīng)。

5. DRG/DIP支付改革加劇競(jìng)爭(zhēng)烈度：區(qū)域總額預(yù)算框架下的新型支付體系，引入市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制突破傳統(tǒng)轉(zhuǎn)診壁壘。在有限醫(yī)保資金池約束下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)搶病源導(dǎo)致醫(yī)保資金"購(gòu)買(mǎi)力"稀釋加速，疊加運(yùn)營(yíng)成本剛性攀升，形成績(jī)效水平螺旋式下降態(tài)勢(shì)。

6. 監(jiān)管強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)療行為邊界：多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展的醫(yī)院巡查、飛行檢查形成常態(tài)監(jiān)管壓力，強(qiáng)力規(guī)范診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。非合規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目大幅縮減，在凈化行業(yè)生態(tài)的同時(shí)客觀制約收入增長(zhǎng)空間。

7. 總額管控弱化創(chuàng)收激勵(lì)效能：實(shí)行與業(yè)務(wù)量脫鉤的工資總額管理制度，通過(guò)績(jī)效考核指揮棒引導(dǎo)公益性回歸。但業(yè)務(wù)增量與薪酬分配脫鉤機(jī)制，客觀上削弱醫(yī)務(wù)人員服務(wù)供給積極性，形成增收乏力與績(jī)效縮水的雙向困局。

8. 傳統(tǒng)核算方式放大下行壓力：沿用RBRVS或收支結(jié)余提成等傳統(tǒng)績(jī)效模型，使醫(yī)療收入下滑直接傳導(dǎo)至分配環(huán)節(jié)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)緩沖機(jī)制的設(shè)計(jì)缺陷在行業(yè)下行期暴露無(wú)遺。

9. 規(guī)模擴(kuò)張后遺癥集中顯現(xiàn)：前期粗放發(fā)展積累的運(yùn)營(yíng)壓力進(jìn)入釋放周期，固定成本剛性支出與業(yè)務(wù)量收縮形成剪刀差。疊加后疫情時(shí)期財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚未健全，部分機(jī)構(gòu)已陷入績(jī)效緩發(fā)停發(fā)的運(yùn)營(yíng)困境。

10. 薪酬結(jié)構(gòu)調(diào)整政策剛性約束：三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全國(guó)推廣背景下，基本工資占比提升與績(jī)效總額控制形成制度性天花板，行業(yè)分配格局進(jìn)入深度調(diào)整期。

二、目前醫(yī)院績(jī)效主要存在的 "十大問(wèn)題"

當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效薪酬分配體系存在失衡現(xiàn)象，嚴(yán)重制約醫(yī)務(wù)人員職業(yè)積極性。經(jīng)系統(tǒng)分析，其不公性主要體現(xiàn)為以下十大結(jié)構(gòu)性矛盾。

1. 經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向與公益屬性失衡：政府財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院收入總額的10%以下，成本補(bǔ)償壓力迫使績(jī)效機(jī)制過(guò)度向經(jīng)濟(jì)效益傾斜。以"科室收支結(jié)余提成制"和"RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值法"為代表的分配模式，實(shí)質(zhì)形成"創(chuàng)收競(jìng)賽"機(jī)制，誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療行為，既背離多勞多得原則，更削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，加劇患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2. 成本分?jǐn)倷C(jī)制失準(zhǔn)：現(xiàn)行全成本核算體系將固定資產(chǎn)折舊、管理費(fèi)等不可控成本按會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械分?jǐn)?，忽視臨床科室專業(yè)特性差異。部分高社會(huì)效益科室因固定成本占比過(guò)高導(dǎo)致收支結(jié)余虛低，績(jī)效總量遭不合理壓縮。尤其在新技術(shù)引進(jìn)階段，設(shè)備折舊成本陡增與收入增長(zhǎng)滯后的剪刀差，嚴(yán)重抑制學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展動(dòng)能。

3. 服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏差：診療項(xiàng)目數(shù)量與質(zhì)量的價(jià)值評(píng)估體系缺位，RBRVS核算模式難以客觀反映不同科室的醫(yī)療技術(shù)含量。收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量差異直接導(dǎo)致績(jī)效級(jí)差，使得急診、兒科等基礎(chǔ)性學(xué)科陷入"多勞少得"困境。

4. 學(xué)科發(fā)展基礎(chǔ)失衡：大型設(shè)備依賴型科室借助高值檢查項(xiàng)目獲取超額績(jī)效，而依賴智力密集型的基礎(chǔ)臨床科室卻因設(shè)備投入少、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，長(zhǎng)期處于績(jī)效分配鏈末端。這種"重硬輕軟"的分配導(dǎo)向，加劇學(xué)科發(fā)展生態(tài)畸形。

5. 平均主義回潮隱患：部分機(jī)構(gòu)將績(jī)效工資異化為固定福利，脫離工作量與貢獻(xiàn)度的考核基準(zhǔn)，導(dǎo)致組織惰性滋生?？剖叶畏峙渲?大鍋飯"演變?yōu)?小鍋飯"，優(yōu)人才價(jià)值兌現(xiàn)渠道受阻，嚴(yán)重削弱團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)活力。

6. 前勤后勤價(jià)值倒掛：行政后勤人員績(jī)效綁定臨床均值，形成"旱澇保收"機(jī)制。與之形成鮮明對(duì)照，部分一線科室因成本管控壓力反而面臨績(jī)效，嚴(yán)重違背"向臨床傾斜"的分配原則。

7. 臨床醫(yī)技收益錯(cuò)配：在藥占比嚴(yán)控政策下，醫(yī)技科室依托檢查項(xiàng)目提成實(shí)現(xiàn)績(jī)效快速增長(zhǎng)，而承擔(dān)核心診療責(zé)任的臨床醫(yī)師群體卻面臨績(jī)效增長(zhǎng)瓶頸，形成"技術(shù)貶值、設(shè)備升值"的扭曲格局。

8. 二次分配秩序紊亂：科室內(nèi)部存在"醫(yī)護(hù)績(jī)效倒掛""編內(nèi)外同工不同酬"等制度性歧視。

9. 績(jī)效核算單元?jiǎng)澐执址?，未能精反映不同崗位技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與勞動(dòng)強(qiáng)度，造成人才價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)性失真。

10. 考核體系科學(xué)性缺失：醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等核心指標(biāo)缺乏有效量化工具，績(jī)效管理陷入"重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、輕質(zhì)量指標(biāo)"的短視循環(huán)。行政、臨床、醫(yī)技、后勤四大板塊的績(jī)效評(píng)估長(zhǎng)期缺乏差異化標(biāo)準(zhǔn)，難以構(gòu)建公平的價(jià)值評(píng)價(jià)體系。

三、醫(yī)院績(jī)效必須與時(shí)俱進(jìn)實(shí)現(xiàn) "三大轉(zhuǎn)變"

隨著醫(yī)改政策縱深推進(jìn)，在醫(yī)保支付方式改革的戰(zhàn)略牽引下，DRG/DIP支付體系重構(gòu)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)邏輯，實(shí)現(xiàn)從"后付制"到"預(yù)付費(fèi)制"的顛覆性變革。這種制度性變革斬?cái)噌t(yī)院收入與醫(yī)療服務(wù)量的直接關(guān)聯(lián)，使醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率和成本管控能力成為決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的核心要素。面對(duì)醫(yī)療生態(tài)的系統(tǒng)性重構(gòu)，醫(yī)院績(jī)效管理體系亟待實(shí)現(xiàn)"三大戰(zhàn)略級(jí)轉(zhuǎn)型"。

1. 核算型激勵(lì)向過(guò)程型賦能躍遷：從滯后性結(jié)果核算到前瞻性過(guò)程激勵(lì)的范式轉(zhuǎn)換，標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織管理進(jìn)入3.0時(shí)代。該轉(zhuǎn)型通過(guò)全流程賦能員工行為軌跡，構(gòu)建持續(xù)高績(jī)效的良性循環(huán)機(jī)制。傳統(tǒng)的結(jié)果導(dǎo)向管理模式猶如"績(jī)效黑箱"，往往忽視醫(yī)療行為過(guò)程中的價(jià)值創(chuàng)造節(jié)點(diǎn)。過(guò)程精激勵(lì)體系通過(guò)解構(gòu)診療全流程、錨定關(guān)鍵價(jià)值節(jié)點(diǎn)、構(gòu)建動(dòng)態(tài)反饋機(jī)制，形成PDCA閉環(huán)管理。這種"即時(shí)激勵(lì)、動(dòng)態(tài)修正"的機(jī)制，打破傳統(tǒng)績(jī)效管理的"秋后算賬"模式。在數(shù)字化轉(zhuǎn)型背景下，該體系通過(guò)顆?；\療行為單元，實(shí)現(xiàn)了從經(jīng)驗(yàn)管理到數(shù)據(jù)治理的跨越，本質(zhì)上構(gòu)建了"價(jià)值創(chuàng)造-精激勵(lì)-持續(xù)改進(jìn)"的螺旋上升機(jī)制。

2. 規(guī)模擴(kuò)張型向精益運(yùn)營(yíng)型進(jìn)化：在DRG/DIP支付改革與醫(yī)療控費(fèi)常態(tài)化的雙重驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正經(jīng)歷從"收入競(jìng)賽"到"價(jià)值醫(yī)療"的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。新型績(jī)效體系要求將成本管控深度融入診療服務(wù)全鏈條，通過(guò)臨床路徑優(yōu)化、資源效率提升和運(yùn)營(yíng)流程再造，實(shí)現(xiàn)"降本增效"與"提質(zhì)升級(jí)"的協(xié)同發(fā)展。這種轉(zhuǎn)型使醫(yī)院從被動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)保控費(fèi)轉(zhuǎn)向主動(dòng)構(gòu)建成本競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，在病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、診療方案創(chuàng)新和醫(yī)療資源整合中培育新型核心競(jìng)爭(zhēng)力。

3. 經(jīng)濟(jì)單維激勵(lì)向價(jià)值多維評(píng)估躍升：績(jī)效管理正經(jīng)歷從"貨幣計(jì)量"到"綜合價(jià)值"的范式躍遷。新型積分制績(jī)效體系構(gòu)建了融合質(zhì)量、效率、成本控制、患者體驗(yàn)、學(xué)科建設(shè)和科研創(chuàng)新的復(fù)合評(píng)價(jià)維度，通過(guò)動(dòng)態(tài)權(quán)重算法實(shí)現(xiàn)精價(jià)值計(jì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略重心已從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)拓展到質(zhì)量安全、患者體驗(yàn)、學(xué)科創(chuàng)新等價(jià)值維度，在保障醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，構(gòu)建了醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制。

四、構(gòu)建多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理體系的路徑

面對(duì)醫(yī)改新趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需構(gòu)建多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)的積分制績(jī)效管理體系，通過(guò)創(chuàng)新管理機(jī)制激活組織活力，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理從量變到質(zhì)變的跨越式發(fā)展。

1. 精錨定戰(zhàn)略坐標(biāo)：基于醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與功能定位，運(yùn)用目標(biāo)管理工具將戰(zhàn)略愿景逐級(jí)拆解為可量化、可追蹤、可溯源的科室KPI與個(gè)人OKR，形成三級(jí)目標(biāo)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)。

2. 構(gòu)建全景評(píng)估維度：設(shè)計(jì)橫跨醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、成本管控、患者體驗(yàn)、學(xué)科發(fā)展、科研轉(zhuǎn)化六大領(lǐng)域的指標(biāo)體系，運(yùn)用德?tīng)柗品ù_定差異化權(quán)重系數(shù)，實(shí)現(xiàn)360度精畫(huà)像。

3. 創(chuàng)新價(jià)值計(jì)量模式：建立智能積分銀行系統(tǒng)，將診療行為、科研產(chǎn)出、教學(xué)貢獻(xiàn)等多元價(jià)值要素轉(zhuǎn)化為可量化的積分資產(chǎn)，打通積分兌換晉升通道、進(jìn)修資源、彈性福利的賦能鏈路，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)生動(dòng)力。

4. 實(shí)施動(dòng)態(tài)績(jī)效追蹤：構(gòu)建PDCA閉環(huán)管理系統(tǒng)，通過(guò)月度簡(jiǎn)報(bào)、季度述評(píng)、年度考核三級(jí)評(píng)估機(jī)制，運(yùn)用大數(shù)據(jù)可視化技術(shù)實(shí)現(xiàn)績(jī)效表現(xiàn)的實(shí)時(shí)反饋與動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)。

5. 深化激勵(lì)杠桿效應(yīng)：建立績(jī)效系數(shù)與薪酬結(jié)構(gòu)、職稱評(píng)審、人才工程申報(bào)的深度綁定機(jī)制，打造個(gè)人成長(zhǎng)與組織發(fā)展同頻共振的價(jià)值生態(tài)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力螺旋式上升。

面對(duì)醫(yī)改新業(yè)態(tài)，醫(yī)院績(jī)效調(diào)整是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)改挑戰(zhàn)，轉(zhuǎn)變績(jī)效理念，調(diào)整績(jī)效核算方式，創(chuàng)新績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理體系，加強(qiáng)成本控制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)信息化建設(shè)，以適應(yīng)醫(yī)改新業(yè)態(tài)的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。