DRG下入組錯(cuò)誤導(dǎo)致虧損？這4點(diǎn)常見(jiàn)

2024年是國(guó)家DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的收官之年，改革成效初顯。在推動(dòng)支付方式改革全面覆蓋的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升改革精細(xì)化水平。日前，DRG2.0分組方案發(fā)布，對(duì)疾病分組進(jìn)行科學(xué)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)合理的支付。

  我們知道，并不是每一份病例有一個(gè)不同的權(quán)重、費(fèi)率，而是每一個(gè)不同的 DRG組有不同的權(quán)重、費(fèi)率，而權(quán)重、費(fèi)率的多少，影響醫(yī)院的應(yīng)支付金額。

  從DRG分組過(guò)程可以看出，DRG入組是環(huán)環(huán)相扣的一個(gè)過(guò)程，首先以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)將病例分為主要診斷大類(lèi)MDC，其次再根據(jù)治療方式將病例分為"手術(shù)""非手術(shù)"和"操作"三類(lèi)，并在各類(lèi)下將主要診斷和/或主要手術(shù)(操作)相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)，進(jìn)一步結(jié)合其他診斷患者個(gè)體特征等形成DRG細(xì)分組。

  因此，主要診斷、主要手術(shù)及操作、其他診斷、其他手術(shù)及操作等關(guān)鍵因素的填寫(xiě)都將直接影響DRG入組。以下為大家舉例說(shuō)明：

  1、主要診斷

  主要診斷選擇錯(cuò)誤或主要診斷未按照ICD分類(lèi)規(guī)則，例如未使用合并編碼、未遵守強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)規(guī)則或診斷過(guò)于籠統(tǒng)等，將導(dǎo)致病案無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)入DRG組。

  2、其他診斷

  其他診斷關(guān)系到CC和MCC，影響權(quán)重。

  3、手術(shù)操作

  不同的術(shù)式，其難易程度亦不同，直接影響DRG分組情況。解剖部位作為手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)的核心成分，必須明確指出，否則就難以分類(lèi)或會(huì)被籠統(tǒng)地分類(lèi)。

  4、醫(yī)?；掖a

  醫(yī)?；掖a主要為結(jié)尾"00"的統(tǒng)計(jì)碼，填寫(xiě)00碼作為主要診斷或者主要手術(shù)，大概率無(wú)法入組，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法付費(fèi)。

  DRG入組不同或者入組錯(cuò)誤，可能造成醫(yī)保不支付或者少支付，直接影響醫(yī)院合理收入等;甚者會(huì)造成醫(yī)保違規(guī)等嚴(yán)重后果。

  1、費(fèi)用超支

  DRG病組是否準(zhǔn)確入組、關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算總點(diǎn)值，多頻率的無(wú)法入組或者分值偏差，將導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)降低，醫(yī)院無(wú)法獲得合理的醫(yī)保支付。

  2、政策違規(guī)

  對(duì)患者的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行不適當(dāng)?shù)木幋a，選擇入組分值更高的疾病診斷作為主要診斷，視為低碼高編行為，將可能會(huì)造成醫(yī)保違規(guī)。

  3、決策管理失真

  基于錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)反饋進(jìn)行院內(nèi)決策，對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展將是"致命"的，無(wú)法判斷醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種，從而無(wú)法進(jìn)行院內(nèi)資源正確、合理的分配與整合。

  實(shí)例解析

  患者女性，52歲，住院16天，醫(yī)囑離院，住院總費(fèi)用153514.33元。原主要診斷腦梗死I63.900，入BM19組(腦血管介入檢查術(shù))，參考權(quán)重2.07。根據(jù)DRG分組原則并結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)本病例診斷、手術(shù)/操作進(jìn)行調(diào)整修正，修正后參考權(quán)重9.19。從例子看出，DRG入組正確與否，醫(yī)院獲得醫(yī)保支付相差近5倍!

  在此背景之下，提高編碼質(zhì)量、提升入組率是醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化改革的重要源頭，而傳統(tǒng)質(zhì)量管理耗時(shí)費(fèi)力，管理覆蓋率較低，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院提升病案質(zhì)量、醫(yī)療管理、醫(yī)保付費(fèi)改革管理需求，因此，實(shí)現(xiàn)信息化質(zhì)控、管理對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為重要。