精對接臨床實(shí)際——醫(yī)保支付方式改革賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）

近日，國家醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的又一重磅文件出爐，《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案的通知》公開發(fā)布。這表明，DRG/DIP的分組方案即將進(jìn)入2.0時(shí)代，而更深層的是，文件不僅規(guī)劃了新版分組落地執(zhí)行工作，更圍繞“提升結(jié)算清算水平”“加強(qiáng)改革協(xié)同”提出了具體要求。細(xì)細(xì)讀來，字里行間表明了一個(gè)鮮明的態(tài)度：醫(yī)保支付方式改革將向醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放更多善意。

分組方案更加貼近臨床實(shí)際。國家DRG和DIP技術(shù)指導(dǎo)組在更大范圍內(nèi)、采集了更近年份的歷史數(shù)據(jù)，反復(fù)進(jìn)行研究論證，多方征求意見建議，目的就是更好地提升分組的科學(xué)性、精性。DRG2.0版的優(yōu)化完善突出在3個(gè)方面：一是對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善；二是根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，對“不可作為主要診斷”的疾病診斷和“常規(guī)小的、門診可進(jìn)行”的手術(shù)操作，附加列為分組規(guī)則除外，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)QY和0000組的產(chǎn)生；三是對MCC/CC表的測算引入了遺傳算法、考慮了麻醉分級，更加符合臨床醫(yī)療需求。DIP2.0版的優(yōu)化完善集中在4個(gè)方面：一是采用“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”進(jìn)行聚類，有利于雙側(cè)手術(shù)、轉(zhuǎn)科等臨床診療的價(jià)值體現(xiàn)；二是在對“診斷+手術(shù)操作”進(jìn)行“隨機(jī)”組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，僅對引起資源消耗增加的必要手術(shù)操作獨(dú)立成組，促進(jìn)分組更加科學(xué)；三是病組數(shù)量有所減少，尤其是核心病種從11553組調(diào)整為9520組，集中度得到提升；四是減少了名稱中含“未特指”、“其他”等的病種，病種診斷更加明確。兩個(gè)升級版本的分組方案都著力解決實(shí)際付費(fèi)過程中遇到的問題，將更加貼近臨床實(shí)際，更加符合醫(yī)療需求。

特例單議更加突出合理診療。鑒于疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)行為的復(fù)雜性，DRG/DIP支付均設(shè)置了特病單議的通道，尤其是在改革啟動(dòng)的初期，由于數(shù)據(jù)質(zhì)量和分組認(rèn)識等原因，容易出現(xiàn)比預(yù)想更復(fù)雜、費(fèi)用更多的特例，這時(shí)候就更需要充分發(fā)揮特例單議機(jī)制的作用。但在具體實(shí)踐中，各地納入的標(biāo)準(zhǔn)和比例、評審的方式和頻次等都存在一定差異，尤其是有的地區(qū)過于嚴(yán)苛、過度從緊，有的地區(qū)不夠規(guī)范、不夠科學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)不出、通過不了甚至不敢申報(bào)。這個(gè)文件中，對特病單議作出更多的優(yōu)化和規(guī)范：一是時(shí)間要求更加明確，按月或季度組織專家審核評議，這意味著至少每季度必須組織一次特病單議。二是納入的比例有所放寬，原則上不超過DRG出院總病例的5%、DIP的5‰，這一比例對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相對比較寬松的。其中DRG和DIP比例的差異，主要是由于二者分組原理和粗細(xì)不相同，即一般DIP病種達(dá)數(shù)千種，而DRG病種數(shù)一般為600-800組左右。三是納入的情形更加豐富，因病施治的危急重癥、新技術(shù)相關(guān)病例、住院天數(shù)過長或者住院費(fèi)用過高等情況都可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)。

當(dāng)然，在落實(shí)落地過程中，醫(yī)保部門也要加強(qiáng)對特病單議的審核與管理，促進(jìn)這一機(jī)制規(guī)范運(yùn)行、行穩(wěn)致遠(yuǎn)。比如，要更好地明確納入情形和標(biāo)準(zhǔn)，注重對特病單議的病例進(jìn)行聚類，為升級本地細(xì)分組做好充足的準(zhǔn)備；比如，可以更多采取線上直接審核、異地交叉審核、學(xué)會(huì)協(xié)助審核等方式，提升審核的能力和效率；比如，要把握特病單議審核的標(biāo)準(zhǔn)，把特病單議作為“通道”而不能作為“閘門”，不能拿著顯微鏡找病例中的問題，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必須讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)敢于申報(bào)、愿意申報(bào)。一言以蔽之，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好用足特病單議制度，促進(jìn)臨床醫(yī)生輕裝上陣、合理診療、善待患者。