篤行實干 多方聯動 市醫(yī)保結算中心多措并舉加大審核管理力度

為進一步貫徹落實國務院《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，市醫(yī)保結算中心加強部門聯合，強化能力建設、綜合分析研判、實現優(yōu)勢互補、提升監(jiān)督合力，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

一是建立協同工作機制。與市衛(wèi)健委中醫(yī)處建立長效工作機制，開展全市醫(yī)療機構中藥飲片處方點評工作，按期向衛(wèi)健部門移送重點處方。2024年上半年，進行現場點評3批次，共對全市374份中藥飲片處方開展點評，依法依規(guī)對重點領域、突出問題加大審核力度,被判定為不合格處方的醫(yī)生及處方,向其所在醫(yī)療機構或區(qū)衛(wèi)生健康委進行反饋，促進醫(yī)療行為不斷規(guī)范。

二是加強聯動形成合力。聯合衛(wèi)健委質控中心召開合理用藥論證會，研判重復開藥行為，形成專業(yè)有力支撐；協同市醫(yī)保中心成立醫(yī)保審計聯合工作組，聚焦重復開藥問題，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，形成齊抓共管的綜合治理格局。6月18日至20日連續(xù)召開三場現場溝通會，對17家醫(yī)療機構負責人、臨床醫(yī)師進行約談，對8999條重復開藥疑點數據進行現場說明，確保事實清晰、證據確鑿，壓實醫(yī)療機構自我管理主體責任，追回醫(yī)?；?70.56萬元。

三是舉一反三筑牢防線。持續(xù)推動智能審核規(guī)則上線應用，在全國率先實現患者剩余藥量提醒，近半年來對藥品費事前提醒15.55萬人次，涉及2155.77萬元；加大門特購藥警示提醒力度，在重復開藥深層次監(jiān)管方面邁出堅實一步；研究制定同通用名藥品事前提醒規(guī)則，不斷完善重復開藥智能審核規(guī)則；開展人工重點審核，嚴審超門特范圍等違規(guī)費用，半年來拒付門特不合理申報費用共計889.11萬元，下發(fā)疑似同通用名藥品重復開藥數據21709條，涉及1021家醫(yī)藥機構，堅決維護醫(yī)?；鸢踩?。

四是加強宣講壓實責任。聚焦重復開藥、超醫(yī)保支付限定等突出問題，開展典型案例宣講，為全市定點醫(yī)療機構和醫(yī)師敲響警鐘；深入醫(yī)療機構面對面進行溝通，加強政策解讀，指導醫(yī)療機構合理使用醫(yī)保基金，引導醫(yī)師用好手中的“一支筆”。2024年以來，開展宣傳培訓18場，覆蓋3000余家醫(yī)療機構8200余人，廣泛凝聚起維護醫(yī)?；鸢踩乃枷牍沧R。