當(dāng)前，病歷已經(jīng)成為衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門行政處罰、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件等的重要證據(jù)。尤其在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，因病歷不真實而推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯的案件占比極高。然而，業(yè)界對于病歷真實性的認(rèn)識還存在爭議，進(jìn)而影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯行為和賠償責(zé)任的認(rèn)定。
病歷真實性認(rèn)定缺乏共識
病歷，即醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的，記載患者病情及診療活動的專業(yè)技術(shù)性文件?！安v不僅可以為法官提供了解案情的第一手資料，還能夠幫助鑒定人判斷診療行為是否合規(guī)、是否存在過錯。其中，病歷真實性的司法認(rèn)定直接關(guān)系到醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定與裁決。”北京市第二中級人民法院高法官白松說。民法典第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”等情形的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。“雖然這一規(guī)定給出了病歷真實性的基本標(biāo)準(zhǔn)，但是何種情況應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為偽造、篡改等行為仍缺乏詳細(xì)解讀?！敝袊ù髮W(xué)證據(jù)科學(xué)研究院教授劉鑫提出，病歷真實性的認(rèn)定常常成為司法實踐中醫(yī)患雙方辯論的焦點，其中經(jīng)常發(fā)生的問題是將“病歷書寫不合規(guī)、內(nèi)容不真實”與“病歷偽造、篡改”相混淆。為有效解決病歷真實性認(rèn)定難的問題，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)方病歷書寫和管理行為，中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院、中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)藥法律專業(yè)委員會等單位共同發(fā)起，并組織71位專家研究形成了《關(guān)于病歷真實性的專家共識》（以下簡稱《專家共識》）。作為執(zhí)筆人之一，劉鑫介紹，《專家共識》就病歷作為司法證據(jù)使用涉及的敏感、難點、堵點問題進(jìn)行了詳細(xì)梳理，并對病歷制作、病歷規(guī)范修改和補(bǔ)正、患者病歷知情、病歷封存和啟封、病歷保管和使用、病歷不真實認(rèn)定和評價、病歷書寫不合規(guī)、病歷偽造和篡改等進(jìn)行了解釋說明。病歷真實性認(rèn)定需考慮多因素
病歷真實性，即病歷所記載的名義書寫人以及其所表達(dá)的內(nèi)容符合客觀實際。但實踐中，造成病歷內(nèi)容與患者病情及診療活動不一致的原因有很多。其中包括書寫人認(rèn)識、理解、書面表達(dá)能力欠缺，病歷書寫不認(rèn)真、不準(zhǔn)確，病歷修改不規(guī)范，偽造、篡改病歷內(nèi)容等多種原因。“并不是所有情形都應(yīng)被認(rèn)定為病歷不真實?！眲Ⅵ螌τ浾哒f。醫(yī)務(wù)人員一般會在診療行為結(jié)束后即時書寫病歷文件，但鑒于醫(yī)務(wù)人員文字表達(dá)能力不一、診療活動信息量大、書寫時間有限等因素，病歷可能會在規(guī)范性、完整性、邏輯性等方面存在瑕疵，甚至可能會出現(xiàn)不可思議的錯誤。鑒于此，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對病歷中出現(xiàn)的可能影響病歷真實性的瑕疵、錯誤等作出解釋，或者提供其他資料加以證明。對于醫(yī)方作出合理解釋，鑒定人根據(jù)查明事實予以確認(rèn)的，不宜認(rèn)定為病歷不真實。比如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房發(fā)藥記錄上記載“某患者領(lǐng)取藥物1支（10毫克）”，但病歷中的醫(yī)囑、病程記錄均為“3毫克”。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋“該藥物一支為10毫克，給患者使用三分之一，但從藥房只能領(lǐng)取1支，并由患者支付1支的費用”，這就屬于合理解釋。為此，《專家共識》就病歷不真實認(rèn)定提出了相關(guān)建議：有爭議的病歷內(nèi)容與患者健康狀態(tài)（癥狀、體征）、機(jī)體指標(biāo)、檢查結(jié)果、診療活動等客觀事實不一致的，可認(rèn)定為病歷不真實；他人代簽名、相關(guān)內(nèi)容與病歷中其他文件內(nèi)容存在矛盾的，可認(rèn)定為病歷不真實。不宜以行政規(guī)范代替證據(jù)規(guī)則
近幾年，法律實務(wù)中一種新的現(xiàn)象引起了業(yè)界高度關(guān)注：在衛(wèi)生健康行政部門對病歷書寫不合規(guī)行為作出行政處罰的情形下，患方多會以該行政處罰作為依據(jù)向司法機(jī)關(guān)提起訴訟，請求認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。這種方式甚至在一定程度上成為患方常用的訴訟技巧。白松表示：“病歷書寫不合規(guī)行為的行政處罰不應(yīng)該成為患者起訴的證據(jù)。在追責(zé)門檻上，民事責(zé)任必須高于行政責(zé)任?！?/span>病歷書寫不合規(guī)，即病歷書寫的時間、體例、格式、內(nèi)容等不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形。目前，病歷書寫不合規(guī)行為的認(rèn)定，主要以《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等文件為參考依據(jù)?！?/span>這些文件多是國家為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為而頒布的規(guī)范要求，屬于管理性文件，目的在于提高病歷書寫質(zhì)量、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。但是，病歷書寫不合規(guī)不等同于病歷不真實，亦不等同于病歷偽造、篡改。”劉鑫說。劉鑫認(rèn)為，就病歷書寫合規(guī)性而言，行政管理和質(zhì)量控制的規(guī)范要求與司法審判中證據(jù)真實性的規(guī)范要求不同。在司法審判和過錯鑒定中，不宜以行政規(guī)范代替證據(jù)規(guī)則。同時，在行政執(zhí)法中，也不宜簡單以《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》代替《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條“（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷”中的“規(guī)定”來作為處罰依據(jù)?！皩ⅰ恫v書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》當(dāng)作‘規(guī)定’，是對《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的擴(kuò)大解釋，應(yīng)屬擴(kuò)張解釋。長期來看，這樣做不僅不利于醫(yī)療質(zhì)量和安全的提升，反而可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員將文書書寫的形式要求置于醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量和安全之上，出現(xiàn)本末倒置現(xiàn)象?！?/span>
