醫(yī)保行政處罰實務(wù)：立案環(huán)節(jié)的4個注意事項

立案，是指行政執(zhí)法機關(guān)對發(fā)現(xiàn)的違法案件材料，根據(jù)部門管轄范圍進(jìn)行審查，以確定是否涉嫌違法和是否需要追究責(zé)任，并決定是否繼續(xù)開展調(diào)查處理的專門活動。立案是不對當(dāng)事人產(chǎn)生實質(zhì)權(quán)利義務(wù)影響的內(nèi)部行為，也是行政處罰的過程性行為。

《中華人民共和國行政處罰法》于2021年修訂后，進(jìn)一步健全了對行政處罰程序，著力點之一是對立案程序予以法定化及構(gòu)建完善?！缎姓幜P法》關(guān)于立案有關(guān)的條款主要有5個：第25條第1款的管轄權(quán)爭議處理；第39條的立案依據(jù)公示；第54條第2款的立案標(biāo)準(zhǔn)和要式規(guī)定；第60條的執(zhí)法時限計算和第76條第2款的不立案責(zé)任。

《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步貫徹實施<中華人民共和國行政處罰法>》的通知》（國發(fā)〔2021〕26號）進(jìn)一步提出細(xì)化立案制度的要求：“要建立健全立案制度、完善立案標(biāo)準(zhǔn)，對違反行政管理秩序的行為，按規(guī)定及時立案并嚴(yán)格遵守辦案時限要求，確保案件得到及時有效查處。確需通過立法對辦案期限作出特別規(guī)定的，要符合有利于及時查清案件事實、盡快糾正違法行為、迅速恢復(fù)正常行政管理秩序的要求。”

國家醫(yī)保局為貫徹落實好《行政處罰法》有關(guān)要求，制定出臺了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國家醫(yī)保局4號令，以下簡稱《處罰程序規(guī)定》），與《行政處罰法》同時施行。根據(jù)以上規(guī)定，筆者結(jié)合行政處罰實務(wù)，思考總結(jié)立案程序需要注意如下事項：

一、關(guān)于立案的時限

《行政處罰法》第54條第2款規(guī)定：“符合立案標(biāo)準(zhǔn)的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時立案。”

《處罰程序規(guī)定》第十四條規(guī)定：“醫(yī)療保障行政部門對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過投訴、舉報、其他部門移送、上級交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，應(yīng)當(dāng)自發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起十五個工作日內(nèi)予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長十五個工作日?！?該條規(guī)定三個意思：一是規(guī)定了案件來源。二是十五個工作日內(nèi)予以核查，并決定是否立案；起算期是“自發(fā)現(xiàn)線索或者受到材料之日起”。三是特殊情況可以延長十五個工作日。

如果已經(jīng)超期了，還可不可以立案？答案是肯定的。而且應(yīng)當(dāng)及時立案。及時查處管轄范圍內(nèi)的有關(guān)違法案件是行政機關(guān)的法定職責(zé)，超期立案屬于立案程序是否規(guī)范的問題，應(yīng)立案不立案屬于是否履職問題。

二、關(guān)于立案的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《處罰程序規(guī)定》第十五條規(guī)定：“立案應(yīng)當(dāng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：一是有明確的違法嫌疑人；二是經(jīng)核查認(rèn)為存在涉嫌違反醫(yī)療保障監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的行為；三是屬于本部門管轄?！薄坝忻鞔_的違法嫌疑人”是指違法行為的主體；“經(jīng)核查認(rèn)為存在涉嫌違反醫(yī)療保障監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的行為”是指經(jīng)過了初步核查，有初步證據(jù)證明違反相關(guān)法律規(guī)定的行為。

三、關(guān)于該立案而不立案的法律責(zé)任

《行政處罰法》第54條第2款規(guī)定：“符合立案標(biāo)準(zhǔn)的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時立案?！?/span>

第76條規(guī)定：行政機關(guān)對符合立案標(biāo)準(zhǔn)的案件不及時立案的，由上級行政機關(guān)或者有關(guān)機關(guān)責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。本條是對監(jiān)督制度的規(guī)定。值得注意的是，國家局、省局組織的飛行檢查后續(xù)處理也涉及是否需要立案的問題，根據(jù)法律法規(guī)要求應(yīng)依法分類處理。如經(jīng)查證，定點醫(yī)療機構(gòu)違反《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定的，屬地醫(yī)保行政部門應(yīng)依法立案并予以處罰。

四、向公安機關(guān)或其他行政機關(guān)移送的案件，是否要立案后移送？

實踐中、醫(yī)療保障行政部門會同其他行政機關(guān)開展聯(lián)合執(zhí)法，在聯(lián)合調(diào)查階段，就發(fā)現(xiàn)該案件應(yīng)移送其他行政執(zhí)法機關(guān)或司法機關(guān)的，因該案尚未立案，醫(yī)療保障行政部門可以不立案，直接由其他行政機關(guān)或司法機關(guān)查處。

對于已經(jīng)立案的，如果發(fā)現(xiàn)需要移送其他行政執(zhí)法機關(guān)或司法機關(guān)的，根據(jù)《處罰程序規(guī)定》第43條規(guī)定，對案件調(diào)查終結(jié)報告、法制審核意見、當(dāng)事人陳述和申辯意見或者聽證報告等進(jìn)行審查后，依法應(yīng)移送其他行政管理部門或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)處理的，作出移送決定；違法行為涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。

五、立案后違法事實不能成立的，可以予以結(jié)案。

根據(jù)《處罰程序規(guī)定》第43條規(guī)定，經(jīng)調(diào)查，違法事實不能成立的，或證據(jù)不足以證明違法事實成立的，不得給予行政處罰。第56條規(guī)定如不予行政處罰等無須執(zhí)行的，醫(yī)保行政部門可以結(jié)案。與醫(yī)療保障領(lǐng)域相同做法的還有市場監(jiān)管領(lǐng)域，詳見《市場監(jiān)督管理管理行政處罰程序規(guī)定》。也有一些監(jiān)管部門對已經(jīng)立案的案件，根據(jù)新的情況發(fā)現(xiàn)不符合立案條件的，予以撤銷立案，如農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門，詳見《農(nóng)業(yè)行政處罰程序規(guī)定》。