血培養(yǎng)質(zhì)量改善在抗菌藥物科學(xué)管理中的價(jià)值

血流感染是臨床常見(jiàn)感染之一，其發(fā)展迅速，在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后短短幾個(gè)小時(shí)即可從單純的菌血癥進(jìn)展為膿毒血癥，甚至發(fā)展成為感染性休克。

但據(jù)美國(guó)疾控中心CDC的統(tǒng)計(jì)報(bào)告稱超過(guò)50%的抗菌藥物的臨床使用是不必要或不正確的；而且大約有25-30%的患者接受了不正確的起始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療。

以診斷為導(dǎo)向的血培養(yǎng)流程優(yōu)化：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

1.1 以診斷為導(dǎo)向的血培養(yǎng)流程優(yōu)化進(jìn)程

2020年以前，我院在血培養(yǎng)流程上存在非常多亟待解決問(wèn)題，包括采血量監(jiān)測(cè)率不達(dá)標(biāo)，雙瓶雙套送檢率僅在25%左右，采血過(guò)程中污染率高，75%標(biāo)本在采血3小時(shí)后才送達(dá)微生物檢驗(yàn)室，夜間送檢的血培養(yǎng)無(wú)人接收，不能及時(shí)處理陰性血培養(yǎng)瓶，TAT時(shí)間較長(zhǎng)，報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能提供采血量及報(bào)陽(yáng)時(shí)間等重要的信息，危急值報(bào)告仍需電話通知，手工登記，不易統(tǒng)計(jì)督查等不足。因此我科于2020年3月引入全自動(dòng)的血培養(yǎng)儀VIRTUO以及新LIS系統(tǒng)，以此作為我科對(duì)血培養(yǎng)流程優(yōu)化的第一階段。

我院于2020年12月正式啟動(dòng)了以新技術(shù)為基礎(chǔ)的血培養(yǎng)流程優(yōu)化程序，包括：（1）血培養(yǎng)瓶全自動(dòng)上瓶;（2）7/24小時(shí)急診衛(wèi)星血培養(yǎng)站的建立；（3）血量多維度實(shí)時(shí)逐瓶監(jiān)測(cè)并反饋給臨床；（4）實(shí)現(xiàn)陰性瓶的自動(dòng)卸載、自動(dòng)審核、自動(dòng)發(fā)送臨床；（5）陽(yáng)性血培養(yǎng)危急值和二級(jí)報(bào)告通過(guò)LIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)發(fā)送到臨床；（6）報(bào)告單體現(xiàn)血培養(yǎng)瓶采血量與報(bào)陽(yáng)時(shí)間；（7）下午增加一次陽(yáng)性血瓶鑒定和藥敏上機(jī)及發(fā)報(bào)告時(shí)間。直至2021年7月我科引入FAN Plus血培養(yǎng)瓶后，我院血培養(yǎng)流程進(jìn)入了3G階段。

1.2 血培養(yǎng)流程優(yōu)化帶來(lái)的質(zhì)量提升

1.2.1 質(zhì)量提升1：降低上機(jī)延遲

為了解決血標(biāo)本送檢后處理延遲的問(wèn)題，我院強(qiáng)制將“采集時(shí)間”掃入LIS系統(tǒng)，并且引進(jìn)了VIRTUO全自動(dòng)儀，使送檢血瓶可以及時(shí)上機(jī)，并可優(yōu)先處理急診陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶。這幾項(xiàng)優(yōu)化，不僅使系統(tǒng)中血瓶的采集時(shí)間標(biāo)記率從原先的40%提高到99%，而且使75%的送檢血瓶從采血送檢到上機(jī)的時(shí)間降低到3小時(shí)之內(nèi)。

1.2.2 質(zhì)量提升2：多維度血量監(jiān)測(cè)，提高標(biāo)本質(zhì)量

采血量是影響陽(yáng)性血培養(yǎng)的重要因素，保證足夠的血量可以采用雙側(cè)靜脈穿刺采血每側(cè)2瓶（需氧瓶+厭氧瓶）。我院通過(guò)引入劃時(shí)代血培養(yǎng)儀VIRTUO，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)每一瓶采血量的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，而且可以詳細(xì)的分析整體血量采集合適、不足及過(guò)量的占比；并通過(guò)MYLA系統(tǒng)提供統(tǒng)計(jì)報(bào)告和血培養(yǎng)報(bào)告，按科室定期反饋血量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并給出血量監(jiān)測(cè)趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)圖，顯示月監(jiān)測(cè)血量采集趨勢(shì)。定期自動(dòng)生成的統(tǒng)計(jì)報(bào)告可以協(xié)助醫(yī)院科學(xué)管理抗菌藥物的應(yīng)用。

此外我們還特別將“成人血培養(yǎng)瓶佳采血量10 mL”等加入申請(qǐng)單中，目前的血量監(jiān)測(cè)比例不僅高達(dá)95%，而且整體采血量合格率也提高。

1.2.3 質(zhì)量提升3：高質(zhì)量危急值報(bào)告，二級(jí)與三級(jí)報(bào)告實(shí)時(shí)發(fā)送并提醒臨床

血培養(yǎng)報(bào)告單對(duì)指導(dǎo)臨床有著不可或缺的作用。我科根據(jù)我院血培養(yǎng)流程特點(diǎn)重新制定了報(bào)告的內(nèi)容。從原來(lái)的一級(jí)報(bào)告制度進(jìn)化到現(xiàn)在的三級(jí)報(bào)告制度。當(dāng)培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)后即進(jìn)行革蘭染色，染色結(jié)果作為一級(jí)報(bào)告在血瓶接收后約1天內(nèi)就能通過(guò)LIS發(fā)到臨床一線。而且通過(guò)陽(yáng)性血培養(yǎng)的優(yōu)先轉(zhuǎn)種處理并增加當(dāng)天菌膜二次質(zhì)譜致病菌株快速鑒定結(jié)果作為二級(jí)報(bào)告發(fā)出；三級(jí)報(bào)告是包括藥敏結(jié)果的報(bào)告。這樣使得三級(jí)報(bào)告縮短近25.5小時(shí)。實(shí)現(xiàn)了提供及時(shí)有效的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，助力臨床盡早做用藥方案的調(diào)整。

1.2.4 質(zhì)量提升4：陽(yáng)性TAT縮短近1天

我們發(fā)現(xiàn)，新流程實(shí)施前后的VIRTUO上機(jī)從12分鐘下降為9.3分鐘，培養(yǎng)時(shí)間從使用標(biāo)準(zhǔn)血瓶的21.8小時(shí)減少到FAN Plus血瓶的20.6小時(shí)，待卸載時(shí)間從2.54小時(shí)減少為0.98小時(shí)，總TAT時(shí)間從90小時(shí)減少到70.5小時(shí)。此外，培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)2.8小時(shí)就可以提供一級(jí)報(bào)告，10.3個(gè)小時(shí)就可以出具質(zhì)譜快速鑒定結(jié)果的二級(jí)報(bào)告，從而讓臨床一線科室在血培養(yǎng)送檢后1到1.5天即可收到菌株相關(guān)信息，進(jìn)而可以及時(shí)調(diào)整臨床用藥方案。

1.2.5 質(zhì)量提升5：病原譜更廣，敏感率提高

我院重癥醫(yī)學(xué)科的血培養(yǎng)流程優(yōu)化后，不僅使雙套雙瓶送檢率從5.89%提高到40.23%，而且也使陽(yáng)性檢出率從10.44%提高到19.15%。此外，我們發(fā)現(xiàn)新技術(shù)與新流程不僅能分離出更多致病菌株，尤其是敏感菌株，同時(shí)分離到更多血流感染少見(jiàn)菌株，細(xì)菌如緩癥鏈球菌、嗜麥芽窄食單胞菌，酵母樣真菌如熱帶假絲酵母菌、近平滑念珠菌等。

1.3 血培養(yǎng)質(zhì)量提升帶來(lái)的臨床效益

我院急診科對(duì)新流程使用前后的血培養(yǎng)送檢進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)新流程實(shí)施后，臨床抗菌治療過(guò)程中調(diào)整用藥的比例增加（從17%增加到27%）；而且用藥調(diào)整時(shí)間縮短至血培養(yǎng)送檢后0.96小時(shí)；此外新流程使得新增抗菌藥物使用比例明顯降低，而停止用藥比例明顯增加。雖然這個(gè)研究樣本量比較少，但從統(tǒng)計(jì)趨勢(shì)上看，血培養(yǎng)的新技術(shù)與新流程正在改變血流感染的臨床診療效果與臨床實(shí)踐模式

討論

血培養(yǎng)的基礎(chǔ)是血培養(yǎng)瓶。實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)瓶替換為優(yōu)化抗菌藥物吸附性能的專利APB樹(shù)脂吸附血培養(yǎng)瓶（FAN plus）。不僅提高病原菌，而且加快了檢出時(shí)間，降低了抗菌藥物使用對(duì)血培養(yǎng)的影響。

同時(shí)引進(jìn)的質(zhì)譜技術(shù)，能夠?qū)⑾嗤蛳嘟木隃?zhǔn)確區(qū)分開(kāi)，快速鑒定出多種細(xì)菌的不同類型、屬性及種類等，；也可以發(fā)現(xiàn)新型病原菌。此外臨床實(shí)踐證明質(zhì)譜藥敏檢測(cè)具有極高的準(zhǔn)確率，且可以大幅度降低技術(shù)人員的勞動(dòng)成本。進(jìn)一步提升微生物鑒定工作的效率與準(zhǔn)確性。

再則，傳統(tǒng)的血培養(yǎng)流程需要11步完成。而新的血培養(yǎng)全自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)BacT/ALEAT® VIRTUOTM 上瓶簡(jiǎn)化為1步。從根本上解決了夜間血培養(yǎng)上機(jī)難題。

傳統(tǒng)血培養(yǎng)中另外一個(gè)的問(wèn)題是采血量過(guò)度或不足。我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)持續(xù)的臨床科室再教育培訓(xùn)，各個(gè)科室的雙套血瓶占比都有明顯增加，特別是重癥醫(yī)學(xué)科增加幅度近8倍。雙套送檢提高的同時(shí)，而且使采血量合格率提高。同時(shí)也進(jìn)一步縮短了TAT。Bact/Alert VIRTUO®相較于Bact/Alert 3D的系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（Time to Detection，TTD）縮短了近4個(gè)小時(shí)。此外，通過(guò)MYLA系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)微生物實(shí)驗(yàn)室整套自動(dòng)化設(shè)備無(wú)縫對(duì)接，保留了原始數(shù)據(jù)的完整性和溯源性，可以持續(xù)提高血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐。

快速血培養(yǎng)報(bào)告也明顯的促進(jìn)臨床結(jié)果的改善，減少住院時(shí)間，降低診療過(guò)程中的各種費(fèi)用。

總結(jié)

新技術(shù)提升了血流感染診斷效率，為臨床快速診斷和優(yōu)化治療提供病原學(xué)依據(jù)，能夠提升我們的抗菌藥物的早期合理使用，減少經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療或搶先治療的失敗率，對(duì)重癥患者更具有實(shí)際臨床意義。